ALLEGATO “A” 	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - AVVISO PER LA PRESENTAZIONE DI ‘PROGETTI QUALIFICATI IN MATERIA DI POLITICHE DI INTEGRAZIONE DEGLI IMMIGRATI NON COMUNITARI’  

Il sottoscritto/La sottoscritta (nome) _________________________ (cognome) _______________________,
nato/a a ________________________________________________ il __/__/____
residente a ____________________________ in Via  ___________________ n. _____
codice fiscale___________________________________
autorizzato/a a rappresentare legalmente il Soggetto proponente: (denominazione e forma giuridica)
________________________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________,
(solo nel caso di procuratore del rappresentante)
giusta procura generale/speciale n° ___________ del __/__/____,  

CHIEDE
Di partecipare alla procedura di finanziamento per la concessione di un contributo per Progetti qualificati in materia di politiche di integrazione degli immigrati non comunitari di cui all’Avviso in oggetto quale rappresentante di: (barrare la casella corrispondente)
•	Soggetto in forma singola
•	Mandatari facente parte di ATS già costituito tra i partecipanti di seguito indicati
•	Mandatari facente parte di ATS da costituirsi tra i partecipanti di seguito indicati

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

•	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’art. 5 dell’Avviso pubblico;
•	di aver preso visione dell’Informativa a tutela della riservatezza e trattamento dei dati Allegato C all’Avviso;
•	di aver preso visione dell’Avviso, nonché di tutte le relative prescrizioni, che disciplinano la domanda in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
•	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati in sede di partecipazione in risposta all’Avviso e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
•	di essere in regola con gli obblighi previdenziali;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, parag.1, direttiva CE 2004/18; resta salva in ogni caso l’applicazione dell’art. 178 del codice penale e dell’art. 445, comma2, del codice di procedura penale;  
•	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale e sociale stabilite dalla normativa, nazionale, europea e internazionale;
•	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato, autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della Regione, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro con l’Amministrazione regionale, nel rispetto del contenuto dell’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs del 2001, n. 165.
Indica i seguenti recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino alla conclusione del Progetto inoltrato:
c/o ______________________________________________________________________________
Via/P.za __________________________ n. ____, CAP ______ (Comune) _______________________
Telefono: ________________; Fax _______________,
 Email: _______________________________
Pec_________________________________

•	(nel caso di costituzione di ATS): che fanno parte dell’ATS concorrente i seguenti partecipanti, con relativi legali rappresentanti, quote di partecipazione e prestazioni da eseguire:
MANDATARIA (denominazione)__________________________________________________
Rappresentata da (nome) _______________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il __/__/____
residente a ____________________________ in Via  _______________________ n. _____
codice fiscale___________________________________
nella sua qualità di (indicare) ___________________________________________________
MANDANTE (denominazione)__________________________________________________
Rappresentata da (nome) _______________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il __/__/____
residente a ____________________________ in Via _______________________ n. _____
codice fiscale___________________________________
nella sua qualità di (indicare) ___________________________________________________
(nota bene: da compilare in base al numero dei mandanti)

•	Che i Mandanti indicati (barrare la casella corrispondente)
o	(per ATS già costituito) hanno costituito in data __/__/____l’ATS ______________________________________________________________________
o	(per ATS non costituito) si impegnano a costituire l’ATS, ai fini della stipula della Convenzione con l’Amministrazione regionale, qualora beneficiario dell’Avviso di cui all’oggetto 
 
Luogo e data
Per il Soggetto proponente singolo o per la Mandataria di ATS costituito 

ALLEGA
Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente domanda (qualora la domanda non sia firmata digitalmente).

ALLEGATO “B”

Sezione 1 – OFFERTA TECNICA PROGETTUALE	

Denominazione completa del soggetto proponente
	
Sede legale	Sede operativa	
Indirizzo		Indirizzo		
CAP
Città		CAP
Città		
Prov.		Prov.		
Regione		Regione		
Nazione		Nazione		
Tel.		Tel.		
Codice Fiscale/Partita Iva  		Codice Fiscale/Partita Iva		
PEC
e-mail		PEC
e-mail		

Legale Rappresentante:		
Nome Cognome		
Nato/a a	il __________	
Codice Fiscale		
Città		
Provincia		
Telefono		
Mail		
Residenza anagrafica del Legale Rappresentante		
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Tel.		
Mail		

Coordinate Bancarie (Italia)		
Denominazione istituto bancario		
Indirizzo		
Cap		
Città		
IBAN		
BIC/Swift:		
Intestatario	Soggetto proponente	

Timbro e firma del legale rappresentante del Soggetto proponente
Luogo e data:

Sezione 2 - FORMULARIO DI PROGETTO

TITOLO PROGETTO _____________________.

A. Linee di attività dell’Avviso (barrare la linea di attività
•	Progetti per la promozione del pieno accesso ai servizi sanitari per le donne e i minori attraverso progetti di mediazione culturale presso i consultori familiari pubblici
•	Progetti per il sostegno alla genitorialità, attraverso la progettazione e la realizzazione momenti di consulenza educativa
•	Progetti di inclusione sociale attraverso sostegno psicologico a sportello
•	Progetti di mediazione culturale, supporto e accompagnamento all’inserimento sociale, sanitario ed educativo

B. Requisiti di esperienza pregressa in materia di immigrazione (art.5 dell’Avviso)

B.3 	Per i soggetti in forma singola
(descrivere l’esperienza pregressa come richiesto dall’art.5 dell’Avviso)

B.4 	Per i soggetti in forma associata 
(descrivere l’esperienza pregressa come richiesto dall’art.5 dell’Avviso)

C. Caratteristiche generali

C.1 - Descrizione sintetica del progetto 
(max 40 righe)

C.2 - Destinatari del progetto e Tipologia utenza
Numero destinatari totali previsti: ____________
di cui donne: ______________
di cui minori: _______________
(indicare il numero) 

C.3 - Durata del progetto proposto:
Durata complessiva dell’attività proposta	Numero mesi 2021___	

C.4 - Punti di forza del progetto
(max 25 righe)

C.5 - Finanziamento richiesto (max 40.000,00 €)
A. Totale costo progetto	€	
•	di cui cofinanziamento da parte del soggetto in forma singola		
•	di cui cofinanziamento da parte dei soggetti in forma associata (replicare riga per numero di componenti ATS)		
B. Spese per l'acquisto di: (rif. Riquadro F.4; dettagliare tipologia di spesa e replicare riga se necessario ulteriore dettaglio)		
•	materiale di consumo 		
•	trasporti		
•	materiale necessario all’attuazione del progetto		
•	pubblicità ed informazione		
C. Spese per funzionamento (rif. Riquadro F.4; max 25% su totale finanziamento richiesto; aggiungere riga se necessario ulteriore dettaglio)		
•	costi di noleggio 		
•	locazione		
D. Spese per utenze (rif. Riquadro F.4; max 15 % su totale finanziamento richiesto; aggiungere riga se necessario ulteriore dettaglio)		
•	telefoniche		
•	energetiche		
•	informatiche		
E. Spese per le figure professionali (rif. Riquadro F.1; max 60% su totale finanziamento richiesto - aggiungere riga se necessario ulteriore dettaglio)		
Finanziamento richiesto		

D. Progettazione dell’attività 
D.1	Analisi dei fabbisogni
(descrivere i fabbisogni e le problematiche che si intendono affrontare)
D.2	Obiettivo generale
(dettagliare in questo spazio)
D.3	Obiettivi specifici 
(dettagliare in questo spazio)
D.4 - Aree geografiche di attuazione del progetto 
(indicare le aree della Sardegna in cui si intende realizzare il progetto e se sono previste azioni migliorative e/o particolari da evidenziare)
D.5 	Metodologie utilizzate
(descrivere le metodologie adottate e gli elementi migliorativi rispetto alle prescrizioni dell’Avviso per un’efficace riuscita dell’attività proposta)  

E. Architettura del Progetto e principali contenuti
E. 1 	Struttura e logica progettuale
(descrivere l’architettura del progetto e le strategie adottate - individuare elementi migliorativi qualora previsti)
E. 2 	Contenuti specifici del progetto
(descrivere i contenuti specifici del progetto e individuando elementi migliorativi/aggiuntivi qualora previsti)
E. 3	Individuazione dei destinatari
E.3.1 	Modalità di informazione e sensibilizzazione
(descrivere le azioni e le modalità attraverso le quali verranno raggiunti e informati i potenziali destinatari)

E.4	Monitoraggio e valutazione del progetto
(descrivere le modalità di monitoraggio e valutazione in itinere ed ex post, precisando chi svolge le relative funzioni)

F. Risorse da impiegare nel progetto

F.1- Risorse umane (compilare una riga per ogni persona coinvolta nell'attuazione del progetto)
	Nome e cognome	Funzione	Senior/ Junior	Ore	Profilo delle competenze professionali pregresse	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

Indicare tutte le figure che intervengono per l’attuazione del progetto 
F.2- Partecipazione degli immigrati coinvolti nella realizzazione del Progetto 
(indicare le caratteristiche delle seguenti figure professionali utilizzate nel progetto: coordinatore e/o direttore e tutor , progettista, mediatori culturali ecc).
	Nome e cognome	Funzione	Senior/ Junior	Ore	Profilo delle competenze professionali pregresse	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
						
F.3	Gruppo di lavoro 
(indicare le caratteristiche generali e le modalità organizzative)	

F.4 - Risorse strutturali e strumentali da utilizzare per il progetto
F.4.1	Locali (se previsti) e attrezzature/strutture informatiche previste, materiali consumo
Tipologia locali (specificare)	Luogo in cui sono ubicati	Tipologia infrastrutture informatiche	Soggetto attuatore che rende disponibile la risorsa (1)	

				

 
G. Risultati attesi

G.1 	Miglioramento delle performance dei partecipanti destinatari del progetto
(descrivere come l’intervento contribuisce ad aumentare le capacità, eliminare eventuali gap ecc. dei destinatari)

G.2 	Ricaduta dell’intervento
(descrivere l’impatto dell’intervento in termini di vantaggi prodotti a lungo termine rispetto all’obiettivo generale e al numero dei destinatari coinvolti )

G.3 	Carattere innovativo
(descrivere gli elementi di innovatività dell’intervento)

G.5 	Cronoprogramma del progetto 
PL (Pacchetti di lavoro)	Titolo	 01	02	03	04	05	06	07	08	09	10 	11 	12 	

														

ALLEGATO “C”

Informativa ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 - Regolamento generale per la protezione dei dati personali (General Data Protection Regulation o GDPR)	

La Regione Autonoma della Sardegna La informa, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati e della vigente normativa nazionale in materia di protezione dei dati personali, che i Suoi dati saranno trattati con le modalità e per le finalità seguenti:

Oggetto del trattamento	
Il Titolare tratta i dati personali e/o identificativi, non di natura particolare (quali nome, cognome, ragione sociale, indirizzo, e-mail, numero di telefono, codice fiscale, partita IVA, riferimenti bancari e di pagamento) (in seguito “Dati”), ai fini dello svolgimento delle procedure di cui all’Avviso pubblico nell’ambito del Piano annuale immigrazione di cui alla Legge Regionale n. 46/1990, “Norme di tutela e di promozione delle condizioni di vita dei lavoratori extracomunitari in Sardegna, - Avviso per la presentazione di ‘Progetti qualificati in materia di politiche di integrazione degli immigrati non comunitari’ pubblicato sul sito www.regione.sardegna.it (nell’apposita sezione “Bandi e gare” del menu “Servizi” dedicata all’Assessorato del Lavoro, sul portale www.sardegnamigranti.it.	
Finalità e basi giuridiche del trattamento	
I Suoi Dati sono trattati, senza Suo previo consenso, unicamente per la corretta e completa esecuzione dei procedimenti amministrativi inerenti all’Avviso. 
La base giuridica del presente trattamento è data da: 
 Adempimento da parte del Titolare di obblighi di legge (ex art. 6, co. 1, lett. c) Reg. UE 2016/679), quali:
-	la L.R. 15 gennaio 1991, n. 7 “L’emigrazione;
-	la Legge 7 agosto 1990, n. 241 Nuove norme sul procedimento amministrativo e ss.mm.ii.;
Il perseguimento di un legittimo interesse del Titolare (ex art. 6, co. 1, lett. f), in particolare:
-	l’esercizio dei diritti del Titolare in sede giudiziaria e la gestione degli eventuali contenziosi;
-	la prevenzione e repressione di atti illeciti.
I dati personali forniti non saranno soggetti a diffusione se non in forma aggregata e con modalità tali da non consentire di risalire ai soggetti cui si riferiscono. 	
Modalità del trattamento	
Il trattamento dei Suoi dati Personali è realizzato, con modalità elettroniche e cartacee, per mezzo delle operazioni di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati.	
Conservazione dei dati	
Il Titolare tratterà i Dati Personali per il tempo necessario per adempiere alle finalità di cui sopra e comunque non oltre il termine previsto dall’art. 140 del Regolamento (UE) N. 1303/2013 del Parlamento europeo e del Consiglio del 17 dicembre 2013 recante disposizioni comuni sul Fondo europeo di sviluppo regionale, sul Fondo sociale europeo, sul Fondo di coesione, sul Fondo europeo agricolo per lo sviluppo rurale e sul Fondo europeo per gli affari marittimi e la pesca e disposizioni generali sul Fondo europeo di sviluppo regionale, sul Fondo sociale europeo, sul Fondo di coesione e sul Fondo europeo per gli affari marittimi e la pesca e quindi fino al 31 dicembre del terzo anno successivo alla presentazione dei conti nei quali sono incluse le spese finali dell'operazione completata.	
Conferimento dei dati	
Il conferimento dei Dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali Dati comporta l’impossibilità di gestire la pratica per l’assegnazione dei finanziamenti da Lei richiesti.	
Accesso ai dati	
I Suoi dati potranno essere resi accessibili per le finalità di cui sopra a:
-	dipendenti e/o collaboratori del Titolare, nella loro qualità di incaricati del trattamento e/o amministratori di sistema;
-	pubbliche amministrazioni e soggetti terzi ai quali è stata affidata la fornitura di servizi per conto del Titolare, nella loro qualità di responsabili esterni del trattamento.	
Trasferimento dei dati	
I dati non saranno diffusi né trasferiti in paesi extra UE.	
Diritti dell’interessato	
Il Titolare La informa che, in qualità di soggetto interessato, se non ricorrono le limitazioni previste dalla legge, ha il diritto di:
-	ottenere la conferma dell’esistenza o meno di Suoi dati personali, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intellegibile;
-	ottenere indicazione e, se del caso, copia: a) dell’origine e della categoria dei dati personali; b) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; c) delle finalità e modalità del trattamento; d) degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali; e) quando possibile, del periodo di conservazione dei dati oppure i criteri utilizzati per determinare tale periodo; f) dell’esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione e in tal caso delle logiche utilizzate, dell’importanza e delle conseguenze previste per l’interessato; g) dell’esistenza di garanzie adeguate in caso di trasferimento dei dati a un paese extra-UE o a un’organizzazione internazionale;
-	ottenere, senza ingiustificato ritardo, l’aggiornamento e la rettifica dei dati inesatti ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati incompleti;
-	revocare in ogni momento i consensi prestati, con facilità, senza impedimenti, utilizzando, se possibile, gli stessi canali usati per fornirli;
-	ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati: a) trattati illecitamente; b) non più necessari in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; c) in caso di revoca del consenso su cui si basa il trattamento e in caso non sussista altro fondamento giuridico, d) qualora Lei si sia opposto al trattamento e non sussiste alcun motivo legittimo prevalente per proseguire il trattamento; e) in caso di adempimento di un obbligo legale; f) nel caso di dati riferiti a minori. Il Titolare può rifiutare la cancellazione solo nel caso di: a) esercizio del diritto alla libertà di espressione e di informazione; b) adempimento di un obbligo legale, esecuzione di un compito svolto nel pubblico interesse o esercizio di pubblici poteri; c) motivi di interesse sanitario pubblico; d) archiviazione nel pubblico interesse, ricerca scientifica o storica o a fini statistici; e) esercizio di un diritto in sede giudiziaria;
-	ottenere la limitazione del trattamento nel caso di: a) contestazione dell’esattezza dei dati personali; b) trattamento illecito del Titolare per impedirne la cancellazione; c) esercizio di un Suo diritto in sede giudiziaria; d) verifica dell’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del Titolare rispetto a quelli dell’interessato;
-	ricevere, qualora il trattamento sia effettuato con mezzi automatici, senza impedimenti e in un formato strutturato, di uso comune e leggibile i dati personali che La riguardano per trasmetterli ad altro titolare o – se tecnicamente fattibile – di ottenere la trasmissione diretta da parte del Titolare ad altro titolare;
-	opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che La riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, mediante l’uso di sistemi automatizzati di chiamata senza l’intervento di un operatore mediante email e/o mediante modalità di marketing tradizionali mediante telefono e/o posta cartacea;
-	proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali.
Nei casi di cui sopra, ove necessario, il Titolare porterà a conoscenza i soggetti terzi ai quali i Suoi dati personali sono comunicati dell’eventuale esercizio dei diritti da parte Sua, ad eccezione di specifici casi (es. quando tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato).	
Modalità di esercizio dei diritti	
Potrà in qualsiasi momento esercitare tali diritti:
-	inviando una raccomandata A.R. all’indirizzo Regione Autonoma della Sardegna, Assessorato del Lavoro, Formazione professionale, cooperazione e sicurezza sociale, Via San Simone 60 – 09122 Cagliari;
-	inviando una comunicazione e-mail ad uno dei seguenti indirizzi: lavoro@regione.sardegna.it; lavoro@pec.regione.sardegna.it; lav.urp@regione.sardegna.it.
o indirizzare al Titolare, anche per il tramite del responsabile della protezione, ai punti di contatto di seguito indicati.
Il form “Modulo per l’esercizio dei diritti degli interessati” è disponibile nella pagina dedicata del Responsabile per la Protezione dei Dati (RPD), al link
 https://www.regione.sardegna.it/j/v/2576?&s=1&v=9&c=94019&n=10&nodesc=1 	
Dati di contatto del Titolare e del Responsabile della protezione dati (DPO) dell’amministrazione regionale	
Il Titolare del trattamento è la Regione Autonoma della Sardegna, con sede legale in Cagliari, viale Trento 69, legalmente rappresentata dal Presidente pro tempore della Giunta Regionale, sede legale a Cagliari, tel. 070 6067000, presidente@regione.sardegna.it, presidenza@pec.regione.sardegna.it.
Il delegato delle funzioni del Titolare per il trattamento dei dati inerenti i procedimenti in carico alla Direzione Generale è il Direttore Generale pro tempore, sulla base della deliberazione della G.R. n. 25/19 del 28.06.2019 e del Decreto Presidenziale n. 48 del 23.05.2018, tel: 0706065385, e - mail: lavoro@regione.sardegna.it; rdoneddu@regione.sardegna.it , pec: lavoro@pec.regione.sardegna.it . 
I dati di contatto del Responsabile per la Protezione dei dati della Regione Autonoma della Sardegna, nominato con Decreto Presidenziale n. 47 del 23.05.2018, sono i seguenti: tel: 0706065735, e - mail: rpd@regione.sardegna.it, pec: rpd@pec.regione.sardegna.it.